15Dec2019

手術イラストの基礎理論構築の試み

以下の内容は、第２回日本メディカルイラストレーション学会にてポスター発表し、学会雑誌第２号に投稿したものです。

病む人の身体～生活体・生物体、生理常態論、病態論、治療論、内部構造の分担と統合、解剖学、ヴァルネラビリティ
手術室に現れているもの～アフォーダンスの視点
作品の制作～サーフェス（表面）・ディスプレイ（表示）・リプレゼンテーション（表象）、レイアウトと意味を共有する手、環境と知覚と行為の独立した形成運動
観察者の視点ではなく、システムそれ自身にとっての視点（直接知）から見た術者
共同体のメンバーとして信頼されるイラストレーターの能力を担保するために
「なまのリアリティ」と「認知の形成運動」を描く～手術イラストレーションの未来

はじめに

　手術を描くとはいかなることか。患者、術者、手術室、イラストレーターなど、手術を取り巻く事象を統一的に説明できる理論を構築したい。そして人が描くイラストレーションの独自の価値を再発見し、新しい可能性を開く根拠を手にしたい。初めにそのための鍵となる理論を紹介します。

鍵となる理論：最先端のシステム論「オートポイエーシス・システム」

　オートポイエーシス (autopoiesis) は、1970年代初頭、チリの生物学者ウンベルト・マトゥラーナとフランシスコ・バレーラにより、「生命の有機構成 (organization) とは何か」という本質的問いを見定めるものとして提唱された、最先端のシステム論です。

　主観世界すらも説明可能なシステム論であり、以前のシステム論の限界を突破することに成功しています。特に細胞の代謝系や神経系に注目した彼らは、物質の種類を越えたシステムそのものとしての本質的な特性を、円環的な構成と自己による境界決定に認めました。現在では、このような自己言及的で自己決定的なシステムを表現しうる概念として、元来の生物学的対象を越えて、さまざまな分野へ応用されています。

　なお、オートポイエーシスという語はギリシャ語で自己製作 (ギリシャ語で autoは自己、poiēsisは製作・生産・創作) を意味する造語であり、日本語ではしばしば自己創出、自己産出とも書かれます。（wikipediaより引用）

１：病む人の身体～生活体・生物体、生理常態論、病態論、治療論、内部構造の分担と統合、解剖学、ヴァルネラビリティ

　人間は地球環境と社会環境の中で生活を営む中で、病を発症します。生物体としての人体の構成と実態を究明し、治療に役立てようとする営みが医学です。医師は組織や器官レベルから細胞レベル、遺伝子レベルへと微細構造を明らかにしつつ診断基準・治療指針を作り上げてきました。人体の健康は、機能分担と調整・統合を両立している内部構造の自己創出に依存しています。

　分担された機能には、
①人間を統合する脳の働き
②生命を維持する呼吸・循環の働き
③食物を消化吸収する消化管の働き
④内部環境を維持する肝臓・腎臓・膵臓・内分泌臓器の働き
⑤行動範囲を拡大する下肢の働き
⑥生活を作り出す上肢の働き
⑦生命の連続性を維持する生殖器官の働きがあります。

　それぞれの機能は互いに影響し合いながら、特定の臓器・器官により分担されており、分化した細胞や基質、脈管系が、進化と発生、発達の過程で機能を果たすために種特有の臓器構造を形成しており、解剖学はその仕組みを明らかにしてきました。手術は解剖学と表裏一体に、膨大な臨床経験を積み重ねる中で構築されてきた治療技術の一つです。

　細胞は代謝を行う自己創出システムであり、細胞の集合である人体も秩序を保った閉鎖領域を維持したオートポイエーシス・システムです。医学を学ぶことはそのシステムの在り方を学ぶことであり、経験を積む中でシステム自身にとっての視点を身につけることです。手術イラストレーションの制作依頼を受けた時、一枚の臓器写真からどこまでシステム自身にとっての視点を持ちうるかは、イラストレーターにとって重要です。

　一方で、病や怪我は一人の人間がライフサイクルの中で出会う一回性の出来事であり、社会学的・心理学的に「ヴァルネラビリティ（脆弱性・傷つけられやすさ）」を体現した主体として捉えられます。ヴァルネラブルな主体に対する庇護の感情を共有することは、イラストレーターが医療者共同体のメンバーとして認知されるための必須要件でしょう。

２：手術室に現れているもの～アフォーダンスの視点

　アフォーダンスとは、認知心理学の用語で「環境が動物に与える意味のこと」です。術者の全身のシステムは多様性に満ちた環境の情報と常に接触しています。

　手術室には重力による硬さの勾配があり、大気中には媒質（ミーディアム）が存在し、人を取り巻く固有の光情報があります。術場の地面、その上に立つ術者、手術台に横たわる患者、皮膚の硬さ、メスの硬さ、各臓器の硬さ、術者の手の硬さなど、硬さの比が現れています。体内には固体・液体・気体がそれぞれの「物っぽさ」と「温かさ」を有して存在しています。大気中には温度・湿度ともに照明の光と患者身体と手術器具からの反射光があり、術者の目にはこれらが複合した包囲光が届いています（図１）。

　術者にとって臓器という環境が提示する意味には以下のものがあります。

①「遮蔽」情報：皮膚、膜、血管、脂肪、重層する諸臓器による遮蔽によって知覚される情報
②「肌理の勾配」情報：臓器の表面の肌理の変化によって知覚される情報
③「重力のレイアウト」情報：固有の重量によって下方に牽引される程度の差が作り出す、諸臓器固有の位置情報
④「臓器の普遍項・複合普遍項」情報：臓器の一部を見、触れ、動かす中で臓器の普遍的な性質が現れます。また隠されて目に見えないものでも、触覚や周囲のレイアウトの変化によって、間接的な知覚が行われており、それは普遍項の普遍項＝複合普遍項と言える情報です。
⑤これらを内包しつつ術者の目に届く固有の「包囲光配列」情報です。

　遮蔽の変化を知覚することは、自己の動きを知覚することであり、変化する遮蔽情報によって術野のナビゲーションを行っています。臓器と術者の手と手術器具は、固有の表面の肌理を持ち、その立体的構造と術者の目との位置空間関係に配列しており、照明に照らされて肌理の勾配情報を与えています。術者の手が臓器を持つ時、その固有の重力情報を、自らの筋紡錘の刺激によって感知しています。器具を使う時は道具の先端に知覚点が移動しており、微細な抵抗を感知できます。これらは全て手術イラストレーションの対象になりうるアフォーダンスです。

　また、アフォーダンスと行為は独自の密接な関係を持っており、手術行為には入れ子構造が存在します。すなわち手術には様々なタスク行為から成っており、それらは同じ重みを持っているわけではありません。タスクは下位、中位、上位のタスクに分かれます。下位のタスクが幾つか集まって中位のそれを構成し、中位のタスクが幾つか集まって上位のそれを構成しています。

　手術が進行する中で、あるまとまりを持ったタスクが組み合わさって経過しますが、これを行為の入れ子構造と呼びます。時によっては入れ子の中で複数のタスクが進行したり、状況に合わせて入れ子が新しく組織化されることもあります。イラストレーターは描く場面が入れ子構造のどこに位置しているのかを理解することが望ましいと考えます。

　また入れ子構造が次の入れ子に移る時に起こる現象として、手の動きの淀みや迷いがあります。これをマイクロスリップと呼び、一瞬無意味に見える動きのことです。その時術者は次のタスクに向けてハンド・アイ・コーディネーションの協応に向けて体制を整えていると考えられます。熟練者ではマクロスリップの回数と時間は少ないが、初心者ほど多い傾向にあります（図２）。

３：作品の制作～サーフェス（表面）・ディスプレイ（表示）・リプレゼンテーション（表象）、レイアウトと意味を共有する手、環境と知覚と行為の独立した形成運動

　全ての人間は生まれ落ちた時から、無限の環境のレイアウトに囲まれて育ちます。その中で、手を使って身の回りの表面のレイアウトに触れ、撫で、掴み、変形させ始めます。やがて手の繊細な動きはレイアウトと意味を共有するようになります。ある時、動く手が偶然に表面を引っ掻く。表面に溝ができて跡が残ります。この跡にはレイアウトの変形とともに、手の動きの記録が残っています。単なる「表面（サーフェス）」が「表示（ディスプレイ）」に変わった瞬間です。

　それ以来、乳児は熱心に跡をつけ始めます。表示（ディスプレイ）は人が視覚の注意を養っている証拠です。やがて跡に何かが現れる時が来ます。手の跡がただの跡以外の何かであることに人は驚き、そこに表面のレイアウトと跡をつけた手（表示）に加えて、「意味」を表す像を意識し始めます。これを「表象（リプリゼンテーション）」といいます。

　像にはこれら３つの意味が複合しています。その時から表象の営みが開始され、その人の一生に渡って表象を含むレイアウトとのやり取りが続いていきます。歴史上、この営みを専門に追求し続けてきた集団の一つが、アーティストと呼ばれてきました。

　ディスプレイを追求している人の内面では何が起こっているのか？それはすでに単なる「知覚」ではなくなっています。いわば知覚することが知覚の形成であるような自己形成運動が起こっています。そこでは自ら自身を作り変える機構が継続して働いており、これを「メタモルフォーゼ」と呼びます。

　メタモルフォーゼはゲーテが有機体の生成を秩序づける法則として解いていますが、人間の知覚や認知にも応用できます。知覚は対象に合わせて自在に変形しながら秩序を維持しますが、そこに認知と手による触覚・操作と記憶が加わって高度なメタモルフォーゼが可能です。

　さらに人間にとって行為は認知を介することで知覚とは相対的独立の関係にあり、描く行為とその結果に秩序だった形成運動を反映させることができるようになっています。他の人間がレイアウトの探求の結果を描いた表象（リプリゼンテーション）を見ることは、描き手の秩序だった形成運動の結果・名残を追体験することに他なりません。この経験はおそらく言語よりも起源が古く、常に新たな環境の表面を受容しながら続いてきました。現在、高画質動画やバーチャルリアリティを経験した人間は自己形成運動を起こし、新たな表象を生み出したくなっています。

　手術とは、手の動きと臓器のレイアウトが限りなく意味を共有するような行為です。手を使って描くとき、手の痕跡は触覚の体験を濃厚に背負っています。このように手術行為と作画行為は形成運動として極めて近い関係にあります（図３）。

４：観察者の視点ではなく、システムそれ自身にとっての視点（直接知）から見た術者

　医師は患者を把握する時、様々な生体データの解釈を行うとともに、診察によって患者システムそのものにとっての視点に立ち、運動の直感を使って、システムの作動を追体験しています。手術中は臓器を見、触れる事で直接知を働かせてもいます。

　イラストレーターは術者の中で起こっている形成運動を把握する必要性があります。なぜならイラストレーション作品の評価者は大抵の場合「術者」であるからです。人間が描く作品に価値が見出されなければ、諦めとともに画像記録媒体のみに頼る心理が生まれるでしょう。それは医師にとって損失です。なぜなら画像記録媒体は、外部環境の光学的事実＝観察者の視点を記録するだけだからです。逆に言えばイラストレーターが観察者の視点に留まっている限り、イラスト不要論は無くなりません。

　術野のアフォーダンスは手術行為を規定しているように見えますが、そう単純ではありません。知覚の形成と身体行為の形成は独立の回路をもっています。知覚とは独立に行為が形成され得ます。その時、形成運動がアフォーダンスを試行錯誤しています。形成運動は知覚と同時に進行しており、気づきの意識を向けることで経験を形成していく動きのための手がかりになります。

　手術は触覚が支配的に前面に出ることが多い実践です。知覚は自らが行為であることを隠蔽する行為ですが、触覚は感覚の中で唯一、相互隠蔽しない知覚です。通常、身体行為の形成過程にとって知覚は覆い隠されています（地面を歩くごとに足の裏の知覚が鋭敏に知覚されると歩けなくなる。ボールを投げる動作を全て知覚しようとすると投げられない。自転車に乗る時、いつの間にか乗れているなど。）が、手術のトレーニングの中で、術者は身体運動感とともに知覚する訓練を行います。

　すなわち行為と相即するように一切の知覚を行う訓練を経ることで、ものの見え方が一変するのです。読み取ることのできる量と質が飛躍的に向上し、微細さとその変化を味わう能力が発達します。そのためアフォーダンスを前にして行為の形成運動を試行錯誤する能力が発達し、選択できる行為の種類と強度の幅が飛躍的に増大します。

　術者の内面の形成運動の一部は、外部にアフォーダンスとして投射されます。そこから術者が感受している環境の世界と、知覚と行為の相即の在り方を読み取る努力が求められます。

　術者の行動選択には、これらの上にさらに人間に固有の能力が積み重なっています。それは「記憶」です。五感情像とともに記憶された手術行為の場面は、生々しい実感を伴って都度呼び出され、対象の見えの解釈と知覚の理解、行為の選択に活かされています。これは術者がメンバーに対して行う「語り」や手術記事の中に表現されていることが多いです。イラストレーターにはそれを読み取る努力が求められます（図４）。

以上述べてきた、手術室のアフォーダンス、リプリゼンテーションとしての作品制作、術者のオートポイエーシスの関係を 1 枚の図にまとめた (図 5)。

５：共同体のメンバーとして信頼されるイラストレーターの能力を担保するために

　外科医が一人前になるには机上の学習やビデオ学習だけではもちろん無理で、手術室でのトレーニング、その後の振り返り、上級者の検討会への参加、学会への参加を繰り返す必要があります。学習と熟達化のためには、公的組織での学習（医学部・学会）や学びたいという個人の欲求と、学習のための共同体（手術室・検討会）への参加が必要です。その過程を学習理論の用語で記述してみます。

　学習のための共同体のことを学習研究分野の用語で「実践共同体」と呼びます。それは「あるテーマにかんする関心や問題、熱意を共有し、その分野の知識や技能を、持続的な相互交流を通じて深めていく人々の集団」と定義されています。ここでは手術室と検討会が実践共同体に当たる。知識や技能の修得には、新参者が実践共同体へ、社会文化的実践を通じて十全的参加を果たすことが必要であるとされます。学習者は正当的周辺参加を通じて、技能の獲得と同時に外科医としてのアイデンティティの発達を達成します。

　そこでは公的組織（医学部・学会）での抽象的・規範的な医学知識と異なり、手術現場での実践的で非規範的な知識への需要が高いです。すなわち知識や技能の単純な積み重ねではなく、手術に関する専門的主観的予見を共有することが成長に不可欠です。学習者は公的組織と実践共同体の両方に所属することで、公的組織での規範的視点と実践共同体での非規範的視点の間で複眼的学習のループを回すことができます。手術室は常に規範を踏み越える可能性を宿しています。

　それではイラストレーターが価値ある手術イラストレーションを描く能力を身につけるには、どうすれば良いでしょうか？それには外科医の学習と類似した過程を経験することが有効と考えます。

　すなわち本人の欲求に応じた自己学習を前提として、実践共同体である手術室と検討会に、正当的周辺参加を行うこと。また日本メディカルイラストレーション学会という公的組織に所属して、規範的な学習を行うことです。学会ができたことにより、学習者は複数の組織に所属することによる複眼的学習が可能になりました。実践共同体の仲間との持続的な相互交流を通じて、手術の知識とイラストレーション技能を修得する中で、手術イラストレーターとしてのアイデンティティの発達を期待できます。

６：「なまのリアリティ」と「認知の形成運動」を描く～手術イラストレーションの未来

　手術の中には科学及び画像化技術が根本的に有する「観察者の視点」から、こぼれ落ちてしまう大切な要素が多く存在します。それは手術を取り巻く生命・意識・社会の「なまのリアリティ」であり、これはシステムそれ自身にとっての視点からしか捉えられないオートポイエーシス・システムに属するからです。それは運動の直感を使って作動を追体験する「直接知」によってのみ把握され得ます。伝統的に外科医の育成に使われるこの方法は、メディカルイラストレーターの育成にも有効です。

　私は術者が感じる「コツ、勘、雰囲気、手応え、感じ、加減、呼吸」といった「なまのリアリティ」を描くために、術者の「認知の形成運動」の諸要素（注意、気づき、触覚性力覚、感覚、強度、ランディングサイト、イメージ、想起、予期、選択）を作品として表現したいと考えています。その為に「術者のシステムが投射されるはずのアフォーダンス」を分析し、「自分の運動で相手の運動を捉えることができる」という人間特有の能力を修練していきたいと思います。そこには人間が手術する意味、人間が描く意味が満ちていると考えるからです。

　最後に本稿の論点を 1 枚の概略図にまとめました (図 6)。本論考はメディカルイラストレーションおよび外科手術領域に、オートポイエーシス論と、アフォーダンス理論を適応した初めての考察です。近年、AIの発達とデータサイエンスの普及を背景に、これまで知的作業とされてきたものの多くが機械に置き換わろうとしています。脳神経科学者で、データサイエンティストでもある安宅氏によれば、人間の知性の核心は知覚にあり、知覚を形成する高度な働きが、情報の意味を理解することや課題の設定そのものに関わっているとしています20)。外科医としてイラストを制作していた筆者にとって、手術イラストレーションを描く際に、術者の知覚と描き手の知覚が深く関わっていることは体験的に分かっていましたが、執筆する過程でその内実がある程度明らかになったと感じています。本論考が手術を描くことに関わる認知の内容を解明する一助となることを願っています。

文献

H.R.マトゥラーナ、F.J.ヴァレラ著、河本英夫訳「オートポイエーシス―生命システムとはなにか」1991 年、国文社
河本英夫著「オートポイエーシス―第3世代システム」1995 年、青土社
瀬江千史「看護学と医学下―医学原論入門」2001 年、現代社
薄井坦子「看護のための人間論ナースが視る人体」1987 年、講談社
薄井坦子「ナースが視る病気」1994 年、講談社
山下和也著「システムという存在」2013 年、晃葉書房
ブレネー・ブラウン「本当の勇気は『弱さ』を認めること」2013 年、サンマーク出版
J.ギブソン「生態学的知覚システム―感性をとらえなおす」2011 年、東京大学出版会
佐々木正人「アフォーダンス―新しい認知の理論」1994 年、岩波書店
佐々木正人著「アフォーダンス入門知性はどこに生まれるか」2008 年、講談社学術文庫
佐々木正人著「レイアウトの法則アートとアフォーダンス」2003 年、春秋社
佐々木正人、三嶋博之編「アフォーダンスと行為」2001 年、金子書房
後藤武、佐々木正人、深澤直人著「デザインの生態学―新しいデザインの教科書」2004 年、東京書籍
河本英夫著「メタモルフォーゼオートポイエーシスの核心」2002 年、青土社
渋谷愛子「ゲーテにおけるメタモルフォーゼ論の教育学的考察」京都大学大学院教育学研究科紀要第47号、147-158
河本英夫「損傷したシステムはいかに創発・再生するか:オートポイエーシスの第5領域」2014 年、新曜社
河本英夫著「臨床するオートポイエーシス体験的世界の変容と再生」2010 年、青土社
松本雄一「実践共同体における学習と熟達化」日本労働研究雑誌、2013 年 9 月、 No.639、15-26
Asher Hirschberg 著、行岡哲男訳「トップナイフ外傷手術の技・腕・巧み」2006年、医学書院
安宅和人「知性の核心は知覚にある AI×データ時代に人間が生み出す価値とは」2017 年 5 月、ハーバードビジネスレビュー、ダイヤモンド社

未分類
コメント: 0

BLOG